麦克雷

标题: 出现休克症状怎么处理 [打印本页]

作者: ThomasCaf 时间: 7 小时前
标题: 出现休克症状怎么处理
休克是一种器官灌注不足导致细胞功能障碍和死亡的状态。其机制可能包括循环容量不足、心输出量降低、血管扩张以及血流绕过毛细血管交换床导致的分流。症状包括精神状态改变、心动过速、低血压和少尿。诊断主要是临床性的，基于症状和体征的特征性组合（包括低血压、心动过速、呼吸急促、少尿和意识模糊），有时也通过测量组织低灌注的标志物（例如血乳酸、碱缺失）来支持。治疗主要是实施液体复苏（必要时包括输血）、纠正病因以及使用升压药。
休克的病理生理
休克的根本问题是重要组织器官的灌注减少。根据《默沙东诊疗手册》的表述，一旦灌注下降、氧供不足以维持有氧代谢，细胞代谢即转换为无氧代谢，使二氧化碳产生增加和乳酸堆积。起初，细胞功能降低，若休克持续，细胞发生不可逆损伤和死亡。休克时，组织灌注不足的部位会发生炎症和凝血级联反应。缺氧的血管内皮细胞激活白细胞，其与内皮细胞结合并直接释放损伤物质（如氧自由基、蛋白酶）和炎性介质（如细胞因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子）。部分介质结合到细胞表面受体，激活核因子-κB（NFκB），导致释放额外的细胞因子和一种强烈的血管扩张因子－一氧化氮（NO）。弥散性血管内凝血有时可能是由于这些级联的激活而导致的。
休克有多种机制，如下所述。感染性休克作为一种分布性休克，由于细菌毒素（尤其是内毒素）的作用，可能比其他形式的休克更具促炎性。休克早期血压不一定下降（若休克不纠正，低血压最终必然发生）。同样，出现“低”血压的患者也不都是休克。低血压的程度和预后取决于患者生理代偿能力和基础疾病状态。因此，对于年轻且相对健康者而言，能较好耐受适度低血压；对年长伴有显著动脉硬化者而言，可能会导致严重的心、脑和肾功能损害。
休克补偿机制，当氧输送量(DO2) 开始降低时，机体通过增加摄氧来代偿。另外，低动脉压触发肾上腺素反应，产生交感介导的血管收缩和心率加快。休克早期，血管收缩具选择性，保证心脑的血供，同时减少其他脏器的血供。循环中的β-肾上腺素胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）能够增强心肌收缩力，并释放肾上腺皮质激素、肾脏中的肾素、来自肝脏的葡萄糖，皮质类固醇增强儿茶酚胺的作用肾素能刺激容量保持和血管收缩。葡萄糖的增长增加了线粒体中丙酮酸的摄取，当氧气不足时，这增加了乳酸的产生。
休克后的再灌注，随着休克的消退，缺血细胞的再灌注会造成进一步的损伤。由于酶解物的再次导入，中性粒细胞活性加强，有害的超氧化物和羟自由基生成增多。血供恢复时，集中于局部的炎症介质随血液循环至其他脏器。
多脏器功能不全综合征（MODS）
直接损伤和缺血再灌注损伤的共同作用导致多脏器功能不全综合征，即致命性疾病或损伤产生两个或以上脏器的进行性功能不全。任何休克均可出现MODS，但以脓毒性休克最为常见。器官衰竭是脓毒性休克的典型特征之一。超过10%的重度创伤患者会发生MODS，MODS在存活超过24小时的患者中是主要死因。任何器官系统都可能受到影响，但最常见的靶器官是肺，基底膜通透性增加会导致肺泡水肿，并进一步导致炎症。进行性低氧使氧疗效果越来越差。这种情况称为肺损伤，严重时称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
当肾脏血液灌注急剧下降时，肾脏功能受损，导致急性肾小管坏死和肾功能不全，表现为少尿和血肌酐进行性升高。对于心脏，冠状动脉血流量减少和炎症介质（包括肿瘤坏死因子和白介素-1）增加可能会抑制心肌收缩力、降低心肌顺应性并下调β受体。也可导致发生心律失常。这些因素会导致心排出量降低，进一步使心肌和体循环血供减少，造成恶性循环，最终导致死亡。
胃肠道可出现肠梗阻和黏膜下出血。肝脏血流量下降，可致局灶性或广泛性肝细胞坏死，转氨酶和胆红素升高、凝血因子生成减少。凝血功能可能受损，包括最严重的弥漫性血管内凝血。
休克的病因和分型
有几种机制主导了器官低灌注和休克的发生。休克可能是由于，低循环量（低血容量性休克）、血管舒张（分布性休克）、原发性心输出量下降（心源性和梗阻性休克）、共同作用、低血容量性休克，低血容量性休克由血管内容量急剧减少引起。静脉回心血量（前负荷）下降使心室充盈和心搏量下降。除非通过加快心率代偿，否则通常心排出量下降。出血是常见原因（出血性休克），主要见于创伤、外科手术、消化性溃疡、食管静脉曲张或主动脉瘤破裂。出血可能明显（如咯血或黑便）也可能隐匿（如异位妊娠破裂）。
血液外的大量体液丢失也可导致低血容量性休克（非出血性，见表体液流失引起的低血容量性休克）。低血容量性休克的病因也可以是液体摄入不足（伴或不伴液体丢失增加）。无论是神经功能疾病损伤口渴反馈机制，还是躯体残疾导致无法摄入，都会导致缺水。对于住院患者，如果把循环不足的表现错误地认为是心力衰竭，而限制液体或使用利尿剂，会使低容状态恶化。
分布性休克
分布性休克源于动、静脉扩张所致的血管内容量相对不足，而循环血量并无减少。有些患者，心排出量（和DO2）是高的，但增加的血流因为动静脉分流绕过毛细血管床，这些分流加上氧输送的不匹配造成细胞灌注不足（表现为氧耗降低）。有些情况下，静脉床的血容量和心排出量都会下降。
分布性休克可能由以下因素引起：过敏反应（过敏性休克）、内毒素释放引起的细菌感染（脓毒性休克) 或外毒素释放 (中毒性休克)、脊髓严重损伤，通常超过T4 （神经源性休克）、摄入某些药物（如硝酸盐、阿片类药物或肾上腺素能受体阻滞剂）或毒物（毒素引起的休克），脓毒性休克时，血液滞留在扩张的容量血管内，产生“相对性”低血容量（指血液总量相对血管容积不足，无法充满血管），导致低血压。局部血管扩张引起血液分流绕过毛细血管交换床，导致即使心输出量和血压正常仍可发生局部低灌注。
此外，过多的一氧化氮被转化为损害线粒体和减少ATP（三磷酸腺苷）产生的自由基—过氧亚硝酸。即使在感染性休克的情况下，大血管血流得以维持，流向微血管（包括毛细血管）的血流也会减少。机械微血管阻塞可能至少部分地解释了底物输送的这种限制。白细胞和血小板作为凝血级联的一部分，粘附于内皮细胞，导致纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并稳定血小板栓塞。伴随内皮细胞功能减弱，多种介质使微血管通透性显著增加，使液体和血浆蛋白质渗透到组织间隙中 (1, 2, 3)。
在消化道，微血管通透性增加有利于肠道内细菌移位，有可能导致脓毒症和感染扩散。对于中性粒细胞，细胞凋亡会受到抑制，增加了炎症介质的释放。对于另一些细胞，细胞凋亡可能增强，细胞死亡增多，器官功能进一步恶化。过敏性休克和脓毒性休克都存在容量不足。心源性和梗阻性休克，心源性休克指原发性心脏疾病引起的绝对或相对的心排出量减少。梗阻性休克指机械性因素使心脏或大血管充盈和排空障碍。病因见列表心源性和梗阻性休克的机制。
休克的症状和体征
意识状态改变（如嗜睡，混乱，嗜睡）是休克的常见迹象。手脚苍白湿冷，常见紫绀，耳垂、鼻子和甲床的表现类似。毛细血管充盈时间延长，皮肤出现湿冷花斑（分布性休克除外）。可能会出现明显出汗。外周脉搏通常细速，只有股动脉或颈动脉脉搏搏动明显。可能存在呼吸急促和过度通气。血压往往很低（收缩压＜90mmHg）或测不出。如果经动脉内导管直接测量，通常能够获得更高更准确的数值。尿量减少。
分布性休克也会有类似症状（除了皮肤温暖和潮红与之不同），特别是脓毒症时。脉搏洪大而非细弱。脓毒性休克可能会伴有寒战之后的发热。部分过敏性休克患者伴有荨麻疹和哮鸣音。
依原发病和继发器官衰竭可有其他不同症状，如胸痛、呼吸困难和腹痛。
休克的诊断
病史和体格检查、生命体征、检查结果趋势，诊断主要依据临床征象：组织灌注不良（意识障碍加深、少尿和外周紫绀）和机体代偿性体征（心动过速、呼吸加快、出汗）。特定的临床诊断标准包括：迟钝、心率>100次/分、呼吸频率>22次/分钟、低血压（收缩压 <90mmHg）或基线血压下降30mmHg、尿量 <0.5 mL/kg/h。实验室检查支持诊断项目包括：乳酸盐 >3 mmol/L（27 mg/dL）、碱剩余 <−4 mEq/L、PaCO2 <32毫米汞柱（<4.26 千帕）、然而单独某一项检查结果并无诊断意义，需结合临床整体情况及生命体征综合评价。近红外光谱是一种可以测量休克程度的非侵入性快速技术；然而，该技术尚未在更大规模上得到验证。
识别病因
识别休克的原因通常比对类型进行分类更重要。病因通常是较明确，或是可以根据病史和体检，辅以简单的化验快速确诊。原因可能与心脏或肺部有关：胸痛（伴或不伴呼吸困难）提示心肌梗死（MI），主动脉夹层或肺栓塞。收缩期杂音提示可能存在急性心肌梗死引起的室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全。舒张期杂音提示可能存在累及主动脉根部的主动脉夹层引起的主动脉瓣关闭不全。颈静脉怒张、心音低沉以及奇脉提示心包填塞。
严重到足以引起休克的肺栓塞会导致氧饱和度下降，通常发生在包括长期卧床及术后的特殊情况。检查包括心电图（ECG），心肌酶谱检测，胸片，动脉血气分析（ABG），肺扫描，螺旋CT和超声心动图。原因可能与腹部问题有关：腹痛、背痛或腹肌紧张提示胰腺炎、腹部主动脉瘤破裂、腹膜炎（例如由于内脏穿孔），育龄妇女则要考虑异位妊娠破裂。正中线搏动性肿块提示动脉瘤破裂可能。附件肿块触痛提示异位妊娠可能。
检查通常包括腹部CT（如果患者情况不稳定，床旁超声检查有助诊断）、全血细胞计数（CBC）、淀粉酶和脂肪酶，育龄妇女应做尿妊娠试验。其他病因包括：发热、寒战和局部感染体征提示脓毒性休克，特别是免疫功能受损患者。单纯发热，根据病史和临床表现，要注意中暑。相关检查包括胸片、尿液分析、血常规检查，伤口、血、尿以及相关体液的培养。
有些患者的病因较为隐匿。没有局部症状或体征表明病因的患者应进行心电图、心肌酶、胸部X线和血气分析检查。如果这些测试的结果正常，其他潜在原因包括药物或非法药物过量、隐匿性感染（包括中毒性休克)、过敏反应以及阻塞性休克。
进一步检查
如果之前未做相关的检查，需要行心电图、胸片、血常规、血清电解质、血尿素氮（BUN）、肌酐、凝血酶原时间（PT）、部分促凝血酶原激酶时间（PTT）、肝功能、纤维蛋白原和纤维蛋白降解物的测定，以评估患者基本情况并作为随访比较的基础。假如患者的容量状况难以确定，中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAOP）监测可能是有用的。中心静脉压（CVP） <5 毫米汞柱（<7 厘米水）或中肺动脉楔压（PAOP）<8 毫米汞柱可能表明血容量不足，尽管在患有低血容量且先前存在肺动脉高压的患者中，中心静脉压可能会更高。快速床边心脏超声检查（由治疗医生进行）通常用于评估心脏充盈和功能的充分性，以评估休克和整体心脏功能（用于复查， 1、2）。

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